MWST: Qualifizierung von „Managed Care“-Leistungen und Tragweite der Steuerbefreiung für medizinische Behandlungen (Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3 MWSTG) vor Inkrafttreten von Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3bis MWSTG

BGer, 18.03.2026, 9C_331/2024

Sachverhalt

Die mehrwertsteuerpflichtige A.________ AG betreibt integrierte medizinische Versorgungseinrichtungen im Rahmen alternativer Versicherungsmodelle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Managed-Care- oder HMO-Modelle). In diesem System verpflichten sich die Versicherten zu einer eingeschränkten Wahl der Leistungserbringer, indem sie bei gesundheitlichen Problemen zunächst ein bestimmtes Gesundheitszentrum (den sogenannten Gatekeeper) konsultieren, wofür sie im Gegenzug von reduzierten Versicherungsprämien profitieren.

Für die Steuerperioden 2016 und 2017 forderte die Eidgenössische Steuerverwaltung (ESTV) von der A.________ AG eine Mehrwertsteuernachzahlung in Höhe von CHF 1'104'579.-. Die ESTV vertrat die Auffassung, dass die Vergütungen, die die A.________ AG von den Krankenversicherern aufgrund von Rahmenverträgen für ihre Managed-Care-Leistungen erhielt, mehrwertsteuerpflichtig seien. Diese Verträge sehen vor, dass sich die A.________ AG zur Erbringung einer koordinierten medizinischen Versorgung, zur Unterstützung der kostendämpfenden Maßnahmen der Versicherer sowie zur Erfüllung verschiedener Informations- und Dokumentationspflichten verpflichtet. Im Gegenzug erhält sie eine Vergütung, die sich aus Pauschalen und erfolgsabhängigen Komponenten zusammensetzt, welche insbesondere auf Basis der im Vergleich zu einer Referenzgruppe erzielten Gesundheitskosteneinsparungen berechnet werden.

Nachdem die ESTV ihre Einsprache abgewiesen hatte, erhob die A.________ AG Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht, welches die Beschwerde ebenfalls abwies. Daraufhin gelangte die A.________ AG an das Bundesgericht mit dem Antrag, den Entscheid aufzuheben und ihre Steuerschuld um CHF 956'389.- zu reduzieren.

Rechtliche Erwägungen

Der Streitpunkt ist, ob die von der Beschwerdeführerin in den Jahren 2016 und 2017 erbrachten Managed-Care-Leistungen als Heilbehandlungen im Sinne vonArt. 21 Abs. 2 Ziff. 3 des Mehrwertsteuergesetzes (MWSTG) gelten und somit von der Steuer ausgenommen sind. Gemäß dieser Bestimmung sind Behandlungen im Bereich der Humanmedizin, die von Ärzten oder anderen zugelassenen Medizinalpersonen durchgeführt werden, von der Steuer ausgenommen.Art. 34 Abs. 1 der Mehrwertsteuerverordnung (MWSTV) definiert Heilbehandlungen als Diagnose und Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und anderen gesundheitlichen Störungen sowie als präventive Maßnahmen.

Das Bundesgericht hält fest, dass Ausnahmen von der Mehrwertsteuer, die den Grundsätzen der Allgemeinheit der Besteuerung und der Wettbewerbsneutralität widersprechen, restriktiv auszulegen sind.

Ein zentrales Element der Analyse ist die Einführung von Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3bis MWSTG per 1. Januar 2025. Diese neue Bestimmung nimmt "koordinierte Pflegeleistungen im Zusammenhang mit Heilbehandlungen" ausdrücklich von der Steuer aus. Das Bundesgericht prüft die Entstehungsgeschichte dieser Gesetzesänderung (basierend auf der Motion Humbel 19.3892), die darauf abzielte, eine als "absurd" empfundene Situation zu korrigieren, in der Koordinationsbemühungen zur Senkung der Gesundheitskosten durch die Mehrwertsteuer belastet wurden.

Das Bundesgericht betont jedoch, dass ein neues Gesetz nach seiner Rechtsprechung nicht rückwirkend auf Sachverhalte angewendet werden kann, die vor seinem Inkrafttreten liegen. Auch wenn die Materialien eines neuen Gesetzes zur Auslegung des alten Rechts beitragen können, können sie dessen normativen Gehalt nicht verändern. Allein die Tatsache, dass der Gesetzgeber es für notwendig hielt, eine neue spezifische Ausnahme für koordinierte Pflegeleistungen zu schaffen, deutet darauf hin, dass diese Leistungen nach dem alten Verständnis von "Heilbehandlungen" nicht abgedeckt waren.

Damit eine Leistung der Mehrwertsteuer unterliegt (oder von ihr ausgenommen ist), muss zudem ein Leistungsaustausch vorliegen, das heißt, es muss ein hinreichender und direkter Zusammenhang zwischen der erbrachten Leistung und der erhaltenen Gegenleistung (Vergütung) bestehen.

Anwendung auf den konkreten Fall

Das Bundesgericht führt eine mehrstufige Prüfung durch, um festzustellen, ob die Managed-Care-Leistungen der Beschwerdeführerin für die Jahre 2016 und 2017 von der Steuer ausgenommen sind.

1. Unterscheidung der Leistungen: Das Gericht unterscheidet zwischen direkten medizinischen Behandlungen von Patienten (die beispielsweise über TARMED abgerechnet werden), die gemäß Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3 MWSTG zweifelsfrei von der Steuer ausgenommen sind, und „Managed Care“-Leistungen, die von Versicherern pauschal über Rahmenverträge vergütet werden. Der Rechtsstreit betrifft ausschließlich diese zweite Kategorie.

1. Keine Rückwirkung des neuen Gesetzes: Das Bundesgericht weist das Argument der Beschwerdeführerin zurück, wonach die neue Bestimmung (Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3bis MWSTG) lediglich den ursprünglichen Willen des Gesetzgebers klarstelle. Es ist der Auffassung, dass die Schaffung einer neuen Befreiungsnorm im Gegenteil belege, dass das alte Recht diese Leistungen nicht abdeckte. Die Anwendung der neuen Befreiung auf die Jahre 2016–2017 käme einer unzulässigen rückwirkenden Anwendung des Gesetzes gleich.
2. Qualifizierung der Leistungen nach altem Recht: Das Gericht prüft die Art der „Managed Care“-Leistungen im Hinblick auf den Begriff der „medizinischen Behandlung“ (Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3 MWSTG).
   1. Leistungen institutioneller und organisatorischer Art (Einrichtung des Systems, Zusammenarbeit mit Dritten, Maßnahmen zur Kostenkontrolle, Dokumentation) sind offensichtlich keine direkten medizinischen Behandlungen am Patienten und können daher unter der Geltung des alten Rechts nicht von der Steuer ausgenommen werden.
   2. Bezüglich der fallbezogenen Koordinationsleistungen (z. B. das Management des Patienten in der „Behandlungskette“) lässt das Bundesgericht die Frage offen, ob diese aufgrund ihrer Natur als „medizinische Behandlung“ qualifiziert werden könnten.

1. Fehlen eines direkten Leistungsaustauschverhältnisses: Das Bundesgericht entscheidet die Frage jedoch auf einer anderen Grundlage. Es stellt fest, dass die von den Versicherern gezahlte Vergütung (Pauschalen und Erfolgsprämien) keine spezifischen und individualisierbaren Koordinationshandlungen vergütet, die für einen bestimmten Patienten erbracht wurden. Vielmehr handelt es sich um eine Gesamtvergütung für die allgemeine Verpflichtung der Beschwerdeführerin, ein System der koordinierten Versorgung für eine Gesamtheit von Versicherten bereitzustellen und zu betreiben. Es besteht somit kein direkter Kausalzusammenhang und kein Äquivalenzverhältnis zwischen einer konkreten Koordinationsleistung und der erhaltenen Gegenleistung. Dieses Fehlen eines direkten Leistungsaustauschverhältnisses steht der Steuerbefreiung entgegen, selbst wenn einzelne Tätigkeiten als medizinische Behandlung qualifiziert werden könnten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die in den Jahren 2016 und 2017 an Versicherer fakturierten „Managed Care“-Leistungen die Voraussetzungen für eine Steuerbefreiung gemäß Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3 MWSTG nicht erfüllen.

Ergebnis

Das Bundesgericht weist die Beschwerde der A.________ AG ab. Es bestätigt, dass die während der Steuerperioden 2016 und 2017 erbrachten „Managed Care“-Leistungen der Mehrwertsteuer unterliegen, da sie nicht als „medizinische Behandlungen“ im Sinne des damals geltenden Rechts qualifiziert werden können und die neue Befreiung gemäß Art. 21 Abs. 2 Ziff. 3bis MWSTG nicht rückwirkend anwendbar ist. Die Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

Silex-Steuer-Newsletter, herausgegeben in Zusammenarbeit mit Rechtsanwältin Anna Vladau